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7月9日，國務院辦公廳印發(fā)了《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》。這是繼3月份《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》之后醫(yī)保體系的又一重磅政策。

目標：5年內建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管和執(zhí)法體系

《意見》提出，到2025年，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局。

全面建立智能監(jiān)控制度，騙保套保該被遏制了！

《意見》指出，針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。

開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術應用。推進異地就醫(yī)、購藥即時結算，實現結算數據全部上線。加快建立省級乃至全國集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變。

建立信用管理制度，失信后將被聯合懲戒

并將建立醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。加強和規(guī)范醫(yī)療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單管理工作，依法依規(guī)實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。

完善醫(yī)保支付與招采價格聯動，專項治理藥品耗材價格虛高

同時，要不斷完善以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，完善醫(yī)保支付與招標采購價格聯動機制。加強醫(yī)藥行業(yè)會計信息質量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高專項治理。

《意見》提出以下意見。

《意見》要求完善公立定點醫(yī)藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監(jiān)督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監(jiān)管責任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責，筑牢監(jiān)管底線。其次是強化醫(yī)療保障部門對基金監(jiān)管的責任，切實發(fā)揮監(jiān)管作用。制定權責清單，明確醫(yī)保基金監(jiān)管職責。

積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，引導和支持其在制定管理規(guī)范和技術標準、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務、促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。定點醫(yī)藥機構履行行業(yè)自律公約，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。

建立健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度，明確檢查對象、檢查重點和檢查內容。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。

全面建立智能監(jiān)控制度。加快推進醫(yī)保標準化和信息化建設，嚴格落實政務信息系統(tǒng)整合共享要求，做好與原有相關系統(tǒng)的銜接，加強部門間信息交換和共享，避免重復建設。建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數據應用。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術應用。推進異地就醫(yī)、購藥即時結算，實現結算數據全部上線。加快建立省級乃至全國集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變。

建立和完善舉報獎勵制度。依照相關規(guī)定對舉報人予以獎勵，切實保障舉報人信息安全。完善舉報獎勵標準，及時兌現獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。

建立信用管理制度。建立定點醫(yī)藥機構信息報告制度。建立醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。

建立綜合監(jiān)管制度。適應醫(yī)保管理服務特點，建立和完善部門間相互配合、協同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，推行網格化管理。推進信息共享和互聯互通，健全協同執(zhí)法工作機制。

完善社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)督，實現政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立信息披露制度。經辦機構定期向社會公告基金收支、結余和收益情況，接受社會監(jiān)督。

強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障。制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例及其配套辦法。完善定點醫(yī)藥機構協議管理制度，建立和完善定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理和退出機制。完善醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)務人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制。

加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查能力保障。加強基金監(jiān)督檢查能力建設，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強人員力量，強化技術手段。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經辦協議管理的關系，明確行政監(jiān)管與經辦稽核的職責邊界，加強工作銜接。落實經辦機構協議管理、費用監(jiān)控、稽查審核工作責任。建立健全經辦機構內部控制制度，定期聘請第三方機構對經辦機構內控風險進行評估，筑牢基金監(jiān)管內控防線。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務加強基金監(jiān)管力量。保障醫(yī)藥機構提供醫(yī)療保障服務所必需的人員、設備和相關設施。

加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。嚴格落實全國人大常委會關于欺詐騙保行為的立法解釋，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任。醫(yī)療保障部門依法依規(guī)加大行政處罰力度。積極發(fā)揮部門聯動處罰作用，對經醫(yī)療保障部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門應依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經營）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。對欺詐騙保情節(jié)嚴重的定點醫(yī)藥機構和個人，納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。

統(tǒng)籌推進相關醫(yī)療保障制度改革。深化醫(yī)保支付方式改革，加強基金預算管理和風險預警。建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度，確定基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限。加強醫(yī)保對醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵約束作用，強化統(tǒng)籌地區(qū)監(jiān)管職責，優(yōu)化基金監(jiān)管工作基礎。

協同推進醫(yī)藥服務體系改革。深化醫(yī)藥服務供給側改革。加快推進公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現代醫(yī)院管理制度，規(guī)范診療行為。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術。不斷完善以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，完善醫(yī)保支付與招標采購價格聯動機制。加強醫(yī)藥行業(yè)會計信息質量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高專項治理。

值得注意的是，《意見》要求各省級人民政府要建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核，對欺詐騙保行為零容忍，公開曝光典型案件。各地區(qū)各有關部門要大力宣傳加強醫(yī)保基金監(jiān)管的重要意義，動員社會各方共同推進監(jiān)管制度體系改革。